Новый проект 81

Анкета перед массажем

Контактная информация

Имя *
Телефон *
Электронная почта *
Дата рождения *
Пол *

Общие данные о состоянии здоровья

Хронические заболевания

Есть ли у вас хронические заболевания и какие?

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Были/есть ли у вас заболевания опорно-двигательного аппарата и какие?

Травмы или операции в прошлом

Были ли у вас травмы, операции или медицинские вмешательства?

Аллергии или непереносимости

Есть ли у вас аллергические реакции на определенные масла, латекс и другое? Уточните на что именно, если есть.

Проблемы с кожей

Есть ли у вас заболевания кожи, такие как экзема, псориаз, высыпания?

Кардиологический статус

Есть ли у вас проблемы с артериальным давлением или сердцем?

Неврологический статус

Есть ли у вас стресс, мигрени, хроническая усталость? Опишите что именно.

Противопоказания к массажу

Есть ли у вас противопоказания к массажу и какие?

Принимаемые лекарства

Принимаете ли вы какие-либо лекарства, которые могут влиять на ваши ощущения или кровообращение и какие?

Текущая физическая активность

Физическая нагрузка

Опишите вид и частоту вашей физической нагрузки (спорт, фитнес)

Стиль жизни

Опишите ваш стиль жизни — сидячий образ жизни, работа на ногах...

Эмоциональное состояние

Уровень стресса

Находитесь ли вы сейчас в стрессовом или напряженном состоянии?

Хроническая усталость

Есть ли у вас хроническая усталость или бессонница?

Сервисные вопросы

Были ли вы когда-нибудь на массаже?

Почему не вернулись в тоже место?

Что там понравилось?

Пожелания и цели клиента

Пожелания и цели клиента

Какие у вас цели на массаж — расслабление, терапия, снятие боли или улучшение подвижности, улучшение спортивных показателей. Выберите, что вам подходит или напишите свое.

Пожелания и цели клиента

Пожелания и цели клиента

Какие у вас цели на массаж — расслабление, терапия, снятие боли или улучшение подвижности, улучшение спортивных показателей. Выберите, что вам подходит или напишите свое.

Информация о предпочтениях клиента

Зоны внимания

На какие зоны стоит обратить особое внимание?

Зоны избегания

Есть ли у вас болезненные зоны или другие зоны, которые желательно избегать при массаже?

Звуковое сопровождение

Какую музыку предпочитаете, а какую следует избегать?

Запахи

Какие ароматы предпочитаете, а каких следует избегать?

Юридическая информация

Согласие о том, что информация о вашем здоровье достоверна

Согласие о том, что вы не утаили никакую информацию о вашем здоровье

Согласие о том, что все процедуры проводятся с вашей инициативы